Les maladies infectieuses sont à l’origine de 50 % de la mortalité dans le monde. Elles font de plus en plus de victimes chez les personnes âgées, en particulier chez les personnes atteintes de démence ou de troubles neurologiques comme la maladie de Parkinson. Les infections urinaires, en particulier, représentent le premier motif de consultation en médecine de ville. Les traitements proposés dans ce cas sont de plus en plus spécifiques, et ils peuvent être difficiles à mettre en œuvre. Nous avons recueilli le témoignage de l’un des auteurs de ce dossier : « Chez un patient de plus de 70 ans, il n’y a pas d’antécédents de maladie chronique du côlon, et la colopathie est très rarement associée. Il existe peu de cas de maladie rénale chronique, peu de diabète, mais il y a une insuffisance cardiaque, des maladies inflammatoires chroniques des articulations. Ces maladies font partie de celles dont on peut penser que le traitement par antibiotique pourrait limiter le risque d’infection urinaire.

Pour ce patient de 75 ans, une prise en charge est nécessaire dès que possible. La première étape est la mise en place d’une prophylaxie de la maladie rénale chronique chez le patient asymptomatique, et ensuite, dans un second temps, un traitement de l’antibiogramme. Un antibiotique a été prescrit pour une durée de 4 à 6 semaines, et il est complété par une préparation pour perfusion d’antibiotiques tous les 15 jours pendant 3 mois.

L’antibiogramme montre une sensibilité aux carbapénèmes, qui ne sont pas recommandés dans cette situation.

Dans notre pratique quotidienne, nous traitons le patient par voie injectable (perfusion intramusculaire) de la carbomycine ou du métronidazole, pour une durée de 4 à 6 semaines.

Le traitement par antibiotique a un objectif thérapeutique mais aussi prophylactique : il permet de prévenir les infections, dont il est difficile de prévoir le risque. Cette prophylaxie ne se fait que pour les infections qui n’ont pas été traitées avec des antibiotiques et pour lesquelles on dispose de mesures de prévention. Ce n’est pas la peine de poursuivre le traitement antibiotique quand l’infection a été traitée avec des antibiotiques pour le confort du patient, ni quand le risque de récidive est faible. Ce traitement est d’autant plus important que les antibiotiques ne sont pas utilisés tous les jours, même pour les patients asymptomatiques.

En cas de récidive du germe sous traitement, la carbomycine ou le métronidazole peuvent être utilisés en complément. Dans certains cas, l’antibiotique est poursuivi pendant 6 à 8 semaines, mais la durée du traitement est réduite à 3 mois. Il faut alors compléter le traitement par un antibiotique injectable.

En cas de résistance au traitement par antibiotique injectable pour une infection urinaire non compliquée, la carbomycine ou le métronidazole peuvent être utilisés en complément. En cas de résistance aux antibiotiques injectables, il faut utiliser un antibiotique oral (azithromycine, doxycycline, ténofovir) pour traiter les infections urinaires compliquées.

Les recommandations officielles recommandent de traiter toute infection urinaire sans symptôme par antibiotique.

Une prophylaxie de la maladie rénale chronique chez le patient asymptomatique est également utile en cas de risque de réinfection, et notamment pour les personnes qui sont à risque de maladie rénale chronique. Les antibiotiques sont généralement contre-indiqués chez ces patients.

Les patients asymptomatiques ne sont pas suffisamment contrôlés pour mettre en place un traitement par antibiotique. Le traitement prophylactique peut se limiter à une durée de 4 semaines à 6 semaines selon les cas.

L’antibiogramme du patient âgé

L’antibiogramme de ce patient montre que les germes en cause sont des Escherichia coli.

Le traitement prophylactique est un traitement par voie injectable de la carbomycine ou du métronidazole, pour une durée de 4 à 6 semaines. Cette durée est suffisante pour une bonne efficacité. Le traitement par voie injectable permet de traiter les infections urinaires simples qui sont rarement compliquées, et de prévenir la récidive.

La majorité des infections urinaires sont liées à des germes à Gram négatif (streptocoques, ), en particulier chez le sujet âgé. Dans le traitement de ces infections, l’antibiogramme permet de déterminer le germe en cause et la durée de traitement.

L’antibiogramme du patient est normal.

Le traitement par antibiotique peut être poursuivi pendant 6 à 8 semaines, et il est complété par une préparation pour perfusion d’antibiotiques tous les 15 jours pendant 3 mois. L’antibiogramme montre la sensibilité de la carbomycine ou du métronidazole pour les germes à Gram positif.

En cas de résistance à la carbomycine ou au métronidazole, il faut utiliser un antibiotique oral, comme la doxycycline, la ténofovir, ou un antibiotique injectable, comme l’azithromycine.

Le traitement de la colonisation bactérienne : la prévention du risque de réinfection

Le traitement de la colonisation bactérienne urinaire est une alternative au traitement de la maladie rénale chronique.

Le traitement antibiotique est utilisé pour traiter l’infection urinaire récidivante. La bactérie est isolée ou identifiée par culture. La durée du traitement est variable : elle peut être de 10 jours à plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Les antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter la bactérie du germe responsable de l’infection, ou pour prévenir la récidive : c’est la prophylaxie antibiotique.

La prophylaxie antibiotique est recommandée chez les patients âgés qui sont à risque de maladie rénale chronique. Le traitement antibiotique permet de limiter la fréquence des réinfections, et de réduire le risque de maladie rénale.

Le traitement prophylactique antibiotique est également utilisé chez les patients âgés qui sont à risque de maladie rénale chronique, ou chez les patients ayant une infection urinaire compliquée.

La prophylaxie antibiotique peut être initiée dans le cas d’une infection urinaire récidivante, et doit être poursuivie pendant au moins 3 mois.

La carbomycine ou le métronidazole peuvent être utilisés en complément pour traiter les infections urinaires compliquées.

En cas de résistance à l’antibiogramme, l’azithromycine peut être utilisée en complément.

Le traitement de l’infection urinaire à haut risque de récidive

La cystite aiguë récidivante est une infection urinaire à haut risque de réinfection. Le traitement de cette infection est un traitement antibiotique.